NAVIGATOR:
Naam :    Voornaam :   M/V: M V
Straat :    Huisnummer
Postcode :    Gemeente :
Telefoonnummer :

GSM Nummer : graag voor contact bij onverwachte omstandigheden
E-mail :    Lid van :

Geboortedatum:

Emailadressen met cijfers: vb. atm1@skynet.be worden niet aanvaard door dit systeem, gelieven uw emailadres in te geven zonder de cijfers, en het correcte emailadres met cijfers in dit vakje te zetten

VOERTUIG:
Merk :   Type :   Nummerplaat :
Datum (bv 12-11-1954) van eerste gebruik van het voertuig :  

Reeks -/klasse-indeling: (aankruisen welke klasse + welke reeks):
Klasse :       Recreatie :                Toerisme:                  Sport : Novice :

Equipevorming :   (c

Formules(Kruis de gewenste opties aan):
Pakket 1 - Standaardformule  45,00 euro

Pakket 2 - Standaard plus formule 70 ,00 euro

Pakket 3 - Full all-in formule 99  ,00 euro

Pakket 1N - Novice  35,00 euro

Pakket 2N - Novice  60,00 euro

Pakket 3N - Novice  90,00 euro

en kiezen voor :      Vlees   0 1 2 3 4 0       of Visgerecht : 0 1 2 3 4 0    of Vegetarische   0 1 2 3 4 0

Extra maaltijden:

Lunch: 7.50 euro 0 1 2 3 4 0

Avondmaal: 15.50 euro 0 1 2 3 4 0

Prijzen zijn per team.

Allerlei:
Het bijzonder wedstrijdreglement dient verstuurd te worden aan Piloot navigator   
Wenst een roadbook met Nederlandse franse opmerkingen te ontvangen   
Derde inzittende in het voertuig (enkel recreatieklasse en Novice)      
Naam + Voornaam van de inzittende :