AANMELDINGSFORMULIER

Ondergetekenden wensen op 27 November 2010 deel te nemen aan de 22ste ATM 2010 - Memorial Gilbert Staepelaere. Gelieve onderstaande gegevens in te vullen en daarna op de knop Send te drukken.

PILOOT
Naam : Voornaam : M/V:
Straat : Huisnummer
Postcode : Gemeente :
Telefoonnummer :

GSM Nummer : graag voor contact bij onverwachte omstandigheden
E-mail : Lid van :

Emailadressen met cijfers: vb. atm1@skynet.be worden niet aanvaard door dit systeem, gelieven uw emailadres in te geven zonder de cijfers, en het correcte emailadres met cijfers in dit vakje te zetten

NAVIGATOR:
Naam :    Voornaam : M/V:
Straat :    Huisnummer
Postcode :    Gemeente :
Telefoonnummer :

GSM Nummer : graag voor contact bij onverwachte omstandigheden
E-mail : Lid van :

VOERTUIG:
Merk : Type : Nummerplaat :
Datum (bv 12-11-1954) van eerste gebruik van het voertuig :

Reeks -/klasse-indeling: (aankruisen welke klasse + welke reeks):
Klasse : Recreatie : Toerisme : Sport : Instapklasse :

Reeks : Classic-cars Youngsters :

Equipevorming : (club/team vermelden)

Formules(Kruis de gewenste opties aan):
Wenst enkel gebruik te maken van de standard formule zonder lunch 45,00 euro

Wenst gebruik te maken van de formule met lunch, ZONDER avondmaal 60 ,00 euro

Wenst gebruik te maken van de all-in formule MET avondmaal 85 ,00 euro
en kiezen voor : Vlees of Visgerecht : of Vegetarische schotel

Prijzen zijn per team.

Wenst een DVD met de laatste 5 editie's incl. die van 2010: Prijs 10,00 euro

Allerlei:
Het bijzonder wedstrijdreglement dient verstuurd te worden aan
Wenst een roadbook met opmerkingen te ontvangen
Derde inzittende in het voertuig (enkel recreatieklasse)
Naam + Voornaam van de inzittende :

Print dit document af voor U het verzend en breng het mee op de dag van de wedstrijd !!!