Ondergetekenden wensen op 12 juni 2010 deel te nemen aan de Classico en Cabrio Tour 2010.

Gelieve onderstaande gegevens in te vullen en daarna op de knop Send te drukken.

AANMELDINGSFORMULIER

PILOOT
Naam :   Voornaam : M/V:
Straat :    Huisnummer
Postcode :    Gemeente :
Telefoonnummer :

GSM Nummer : graag voor contact bij onverwachte omstandigheden
E-mail :    Lid van :

Emailadressen met cijfers: vb. atm1@skynet.be worden niet aanvaard door dit systeem, gelieven uw emailadres in te geven zonder de cijfers, en het correcte emailadres met cijfers in dit vakje te zetten


NAVIGATOR:
Naam :    Voornaam :   M/V:
Straat :    Huisnummer
Postcode :    Gemeente :
Telefoonnummer :

GSM Nummer : graag voor contact bij onverwachte omstandigheden
E-mail :    Lid van :

Emailadressen met cijfers: vb. atm1@skynet.be worden niet aanvaard door dit systeem, gelieven uw emailadres in te geven zonder de cijfers, en het correcte emailadres met cijfers in dit vakje te zetten

 

VOERTUIG:
Merk :   Type :   Nummerplaat :
Datum (bv 12-11-1954) van eerste gebruik van het voertuig :  
 

Reeks -/klasse-indeling: (aankruisen welke klasse + welke reeks):
De Klasse aanduiding telt enkel mee voor het Altena clubkampioenschap.    

Recreatie :       Enkel voor deelnemers aan de wedstrijdklasse        

Toerisme :       Enkel voor deelnemers aan de wedstrijdklasse         

Sport : Enkel voor deelnemers aan de wedstrijdklasse

Toerrit Just4fun:

Reeks :       Classic-cars       Youngsters : Cabrio :

 

Formules(Kruis de gewenste opties aan):
Wedsrijdklasse met lunch 50,00 euro

Rondrit zonder lunch 30,00 euro

Wensen gebruik te maken van de snackmobiel
Ja / Neen : Aantal personen :

Prijzen zijn per team.

 

Allerlei:
Het bijzonder wedstrijdreglement dient verstuurd te worden aan   
Wenst een roadbook met opmerkingen te ontvangen   
Derde inzittende in het voertuig (enkel recreatieklasse)      
Naam + Voornaam van de inzittende :

Print dit document af voor U het verzend en breng het mee op de dag van de wedstrijd !!!