Ondergetekenden wensen op 26 November 2011 deel te nemen aan de

23ste ATM 2011 - Memorial Gilbert Staepelaere.

Gelieve onderstaande gegevens in te vullen en daarna op de knop Send te drukken.

AANMELDINGSFORMULIER

PILOOT
Naam :   Voornaam : M/V:
Straat :    Huisnummer
Postcode :    Gemeente :
Telefoonnummer :

GSM Nummer : graag voor contact bij onverwachte omstandigheden
E-mail :    Lid van :

Emailadressen met cijfers: vb. atm1@skynet.be worden niet aanvaard door dit systeem, gelieven uw emailadres in te geven zonder de cijfers, en het correcte emailadres met cijfers in dit vakje te zetten


NAVIGATOR:
Naam :    Voornaam :   M/V:
Straat :    Huisnummer
Postcode :    Gemeente :
Telefoonnummer :

GSM Nummer : graag voor contact bij onverwachte omstandigheden
E-mail :    Lid van :

Emailadressen met cijfers: vb. atm1@skynet.be worden niet aanvaard door dit systeem, gelieven uw emailadres in te geven zonder de cijfers, en het correcte emailadres met cijfers in dit vakje te zetten

 

VOERTUIG:
Merk :   Type :   Nummerplaat :
Datum (bv 12-11-1954) van eerste gebruik van het voertuig :  
 

Reeks -/klasse-indeling: (aankruisen welke klasse + welke reeks):
Klasse :       Recreatie :                Toerisme :                 Sport : Novice :


Equipevorming :   (c


 

Formules(Kruis de gewenste opties aan):
Pakket 1 - Standaardformule  45,00 euro

Pakket 2 - Standaard plus formule 70 ,00 euro

Pakket 3 - Full all-in formule 99  ,00 euro

Pakket 1N - Novice  35,00 euro

Pakket 2N - Novice  60,00 euro

Pakket 3N - Novice  90,00 euro

en kiezen voor :      Vlees         of Visgerecht :    of Vegetarische schotel 

Extra maaltijden:

Lunch: 7.50 euro

Avondmaal: 15.50 euro

Prijzen zijn per team.

 

Allerlei:
Het bijzonder wedstrijdreglement dient verstuurd te worden aan   
Wenst een roadbook met opmerkingen te ontvangen   
Derde inzittende in het voertuig (enkel recreatieklasse en Novice)      
Naam + Voornaam van de inzittende :

Print dit document af voor U het verzend en breng het mee op de dag van de wedstrijd !!!