Gelieve de onderstaande gegevens in te vullen en daarna op de knop verzenden te drukken.

Aansluitingsformulier Nationale Autoclub Excelsior


Naam :   Voornaam : M/V:
Straat :     Huisnummer
Postcode :     Gemeente :
*GSM nummer : Telefoonnummer : Faxnummer:

Geboorteplaats  : Datum  
*E-mail :    

Excelsior lid sinds:

Emailadressen met cijfers: vb. jan1@skynet.be worden niet aanvaard door dit systeem, gelieven uw emailadres in te geven zonder de cijfers, en het correcte emailadres met cijfers in dit vakje te zetten

Lidmaatschap:   Selecteer hier onder uw gewenst lidmaatschap

A: "Actief"  60,00 euro           

B: "Steunend" 30,00 euro  

C: "Erelid" 250,00 euro

Gelieve het bedrag dat overeenstemt met het type lidmaatschap van uw voorkeur te storten op Fortis: 220-0452650-84 (met vermelding van naam en type lidmaatschap aub)
 

 * Volgende velden zijn verplicht.


De persoonlijke gegevens die Autoclub Excelsior verzamelt, worden opgeslagen in een beveiligde omgeving die niet toegankelijk is voor het publiek.
Het bestand kan alleen maar geraadpleegd worden door een beperkt aantal personen in dienst van Autoclub Excelsior, die deze informatie nodig hebben voor de uitoefening van hun functie.
De informatie zal louter voor interne doeleinden verwerkt worden.
Autoclub Excelsior geeft in de regel geen persoonlijke gegevens door aan derden, behalve om te voldoen aan wettelijke verplichtingen en in geval van uitdrukkelijk verzoek van de gerechtelijke autoriteiten of politiediensten.
In het uitzonderlijke geval dat Autoclub Excelsior persoonsgegevens doorgeeft aan organisaties of bedrijven waar hij mee samenwerkt, wordt dat uitdrukkelijk vermeld of wordt u uitdrukkelijk om uw toestemming gevraagd.